ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ
Фасеточный синдром — синдром, при котором дугоотростчатые суставы (позвонков от C2 до S1) вызывают боли в спине. 55% случаев фасеточного синдрома происходят с позвонками в шейном отделе позвоночника и 31% в поясничном отделе.
Фасеточный синдром может развиться до спинного остеоартрита, который известен как спондилёз. Патология сегмента C1-C2, самого подвижного из всего позвоночника, составляет 4% от общего числа случаев спондилёза. Среди лиц пожилого возраста заболеваемость фасет-синдромом достигает 85–90%.
Морфологической основой фасет-синдрома является деформирующий спондилоартроз. По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «фасеточный синдром» – синонимы. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» имеет более общее значение, т. к. дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани. Термин «фасеточный синдром» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику от определенного сустава.
Симптомы, имеющие источником межпозвонковые суставы, были исчерпывающе описаны еще в 1936 г. Lange в его монографии Die Wirbelgelenke («Межпозвонковые суставы»). В немецкоязычных странах это заболевание чаще называлось «спондилоартроз» — до принятия термина «фасеточный синдром». Термин «фасеточный синдром» впервые был предложен Mooney и Robertson, после чего стал широко применяться в международной практике. Соответствующие нейроанатомические исследования были выполнены Kiessling и Murata и соавт.
Большинство фасеточных синдромов связано с нагрузкой, симптоматика нарастает в течение дня. Боль исчезает, когда пациент лежит на ровной поверхности, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. У многих пациентов постуральная слабость при стоянии приводит к гиперлордозу позвоночника, в результате чего очень скоро развивается болезненность. Фасеточные суставы в этом положении подвергаются избыточной нагрузке на фоне относительной узости позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Боль в нижней части спины даже может сочетаться с корешковыми симптомами. Боль в нижней части спины при гиперлордозе возникает после длительной ходьбы и стояния, особенно когда человек носит обувь на высоких каблуках, опосредованно создавая наклон таза кпереди и гиперлордоз позвоночника. Боль при гиперлордозе также может быть вызвана или усилена при усугублении поясничного гиперлордоза в результате спуска по склону или деятельности, связанной с отклонением кзади, например развешивании белья, рассматривании картин или выполнении действий с предметами, расположенными выше головы.
Другие виды боли нагрузочного происхождения связаны с постепенным уменьшением высоты межпозвонковых дисков и утомлением мускулатуры туловища в течение дня. В результате этого диски становятся менее эластичными. Остальные компоненты поясничных двигательных сегментов, в основном межпозвонковые суставы и связки, подвергаются чрезмерной или неадекватной нагрузке и становятся источником болевых ощущений, опосредованных менингеальной ветвью спинального нерва.
Боль при фасеточном синдроме зарождается в поясничных межпозвонковых суставах и ощущается в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота и, иногда, в мошонку. Пациенты описывают ее как диффузную и разлитую и указывают ее локализацию,прикладывая к больному месту ладонь, в отличие от пациентов с корешковыми синдромами, которые обычно очерчивают границы пораженных дерматомов одним пальцем. При осмотре выявляется болезненность при покачивании и перкуссии над пораженными сегментами. He все межпозвонковые суставы поражаются в равной степени, а потому диагностическая оценка должна включать посегментное обследование с проверкой болевых ощущений при ротации, сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника (рис. 11.75).
В функциональном и нейроанатомическом смысле крестцово-подвздошный сустав можно рассматривать как самую нижнюю пару фасеток. Kiessling изучил нейроанатомию крестцово-подвздошного сустава и обнаружил, что паттерн его иннервации напоминает таковой для поясничных межпозвонковых суставов. Спонтанная боль и болезненность при надавливании могут иметь место в области гребня подвздошной кости, большого вертела и в паху над участком, где берет начало подвздошно-поясничная мышца.
Специальный тест для крестцово-подвздошного сустава заключается в пальпации задней ости подвздошной кости на фоне движения для выявления так называемого феномена наклона вперед. В норме две задние ости располагаются на одинаковой высоте до наклона вперед и после него. Разница в высоте на исходе наклона считается патологической (см. рис. 11.76).
На диагноз фасеточной или связанной с крестцово-подвздошным суставом боли убедительно указывает возникновение боли в нижней части спины и ноге при маневре «фигура четверки», в ходе которого поясничный отдел позвоночника пассивно переводится в лордоз, тогда как врач осуществляет максимальное отведение и ротацию в тазобедренном суставе пациента (см. рис. 11.77). Диагноз подтверждается даже уменьшением или исчезновением боли после введения местного анестетика в капсулу пораженного сустава.
Фасеточный синдром и синдром крестцово-подвздошного сустава с нагрузочной болью в нижней части спины отличаются колеблющимся течением. Частота и интенсивность боли зависят от активности пациента и положения тела: пациентам, как правило, удается предотвращать возникновение симптомов путем регулярного чередования положений сидя, стоя и лежа и уклонения от резких движений. С другой стороны, еще не до конца понятые биохимические и биомеханические инволюционные процессы в ткани диска способны делать возникновение и исчезновение симптомов внезапными и непредсказуемыми, так как любое изменение в диске обязательно изменяет положение межпозвонковых суставов.
Нагрузочная боль в спине возникает, когда пациент стоит, и исчезает, когда он ложится, но для некоторых пациентов справедливо обратное, и боль возникает только в положении лежа. У многих пациентов с заболеванием дисков боль в нижней части спины возникает после длительного лежания, т.е. в основном в ранние утренние часы. Как только они встают (что дается им с большим трудом), боль достигает максимальной интенсивности. Клиническая картина напоминает люмбаго — с аномальной позой, значительным ограничением движений в поясничном отделе позвоночника и спазмом поясничных мышц. Пациентам приходится принимать вычурные искаженные позы, чтобы надеть носки и туфли. Такого рода боль заметно усиливается при кашле, чихании и натуживании.
В отличие от люмбаго, боль данного типа исчезает спустя полчаса после принятия пациентом вертикального положения, то же относится к ограничению подвижности, так что в течение дня пациент может двигаться совершенно нормально. Поэтому данное заболевание не всегда можно выявить даже в кабинете врача; вся информация содержится не в данных клинического осмотра, а в сборе клинического анамнеза.
Причиной боли в нижней части спины в положении лежа является нестабильность межпозвонковых дисков, ведущая к потере эластичности межпозвонковых связок и патологическим колебаниям объема ткани диска.
Снижение постурального мышечного тонуса в положении лежа, особенно во время сна, позволяет компонентам двигательного сегмента принять аномальное положение по отношению друг к другу.
Это приводит к раздражению нервных структур, особенно волокон менингеальной ветви.
Дальнейший механизм возникновения боли в положении лежа заключается в непроизвольном переходе во время сна из «позы эмбриона» (лежа на боку с согнутой спиной) в положение лежа на спине или на животе с гиперлордозом позвоночника, который часто и вызывает развитие симптоматики. Если внутридисковое онкотическое давление повышено (т.е. если ткань диска способна захватить больше жидкости), что часто бывает в среднем возрасте, то снижение механической нагрузки на позвоночник в горизонтальном положении приводит к усиленному захвату жидкости дисками.
После длительного нахождения в положении лежа диски туго наполняются жидкостью и давят на чувствительную к боли заднюю продольную связку, натягивая ее.
Когда благодаря осевой нагрузке на позвоночник (т.е. при принятии вертикального положения) гидростатическое давление повышается, равновесие быстро восстанавливается, и симптомы исчезают.
Оптимальные лечебные и профилактические мероприятия, особенно в смысле принятия правильной позы, должны определяться индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины появления боли в нижней части спины в положении лежа, т.е. с учетом того, усиливается она или уменьшается при механической нагрузке на позвоночник, на фоне поясничного кифоза или при гиперлордозе.